Schlafstörungen – Wenn der Schlaf zur Qual wird

Auswirkungen von Schlafstörungen

Ausreichender Schlaf von guter Qualität ist essenziell für unsere Gesundheit. Dementsprechend weitreichend sind die Folgen von chronischen Schlafstörungen: Abgesehen von einer erhöhten Tagesmüdigkeit, die zu einer geringeren Konzentrations- und Leistungsfähigkeit führt, leiden Betroffene auch häufig unter Stimmungsschwankungen bis hin zu depressiven Verstimmungen. Dies schränkt die Lebensqualität der Betroffenen deutlich ein. Langfristig erhöhen unbehandelte Schlafstörungen das Risiko für eine Vielzahl von Folgeerkrankungen wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Depressionen oder Demenz [2].

Ursachen für Schlafstörungen [3, 4]

Die Ursachen für Schlafstörungen sind vielfältig: Sowohl Umwelt- und Lebensstilfaktoren wie Lärmbelastung, unregelmäßige Schlafenszeiten oder Schichtarbeit, als auch psychische Belastungen können den Schlaf stark beeinträchtigen. Doch auch diverse Erkrankungen kommen als Ursache infrage, u.a.

• psychiatrische Erkrankungen, z. B. Depressionen oder Angststörungen
• Missbrauch und Abhängigkeit von Alkohol und Drogen
• neurologische Erkrankungen wie Demenz, M. Parkinson oder Multiple Sklerose, aber auch nächtliche Bewegungsstörungen wie das Restless-Legs-Syndrom (RLS)
• schlafbezogene Atemstörungen wie z. B. das Schlafapnoe-Syndrom

Des Weiteren können auch zahlreiche Arzneimittel Schlafstörungen verursachen oder diese begünstigen. Dies kann durch direkte pharmakologische Effekte wie z. B. Sedierung oder Stimulation erfolgen oder aber indirekt durch Interaktionen mit einer Grunderkrankung (z. B. bei einem Schlafapnoe-Syndrom). Beispiele für Substanzen, deren Einnahme den Schlaf stören kann, sind vor allem Antidepressiva, aber auch β-Blocker, Diuretika, Antidementiva und Hormonpräparate (insbesondere Glucocorticoide).

Besonderheiten von Schlafstörungen im Alter

Obwohl der Schlafbedarf älterer Menschen – entgegen der weit verbreiteten Annahme – mit durchschnittlich sieben bis acht Stunden nicht signifikant niedriger ist als bei Jüngeren, leiden sie vermehrt an Schlafstörungen bzw. empfinden sie ihren Schlaf als weniger erholsam. Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit, von Erkrankungen betroffen zu sein, die medikamentös behandelt werden müssen. Sowohl die Erkrankungen selbst als auch die Medikamente können die Schlafqualität älterer Menschen negativ beeinflussen.

Nicht selten ist die Ursache für einen gestörten Schlaf jedoch eine ganz andere: Mit zunehmendem Lebensalter verändert sich die Schlafarchitektur. Die Tiefschlafphasen werden allmählich kürzer, der Schlaf wird leichter und somit auch störanfälliger. Außerdem halten sich ältere Menschen oft wenig an der frischen Luft auf. Da Tageslicht aber entscheidend für einen geregelten Schlaf-Wach-Rhythmus ist, verschiebt sich dieser dadurch. Nicht zuletzt gehen viele ältere Menschen auch wieder deutlich früher ins Bett und wachen dementsprechend früher auch wieder auf, dies wird von den Patientinnen und Patienten selbst dann oft fälschlicherweise als „Schlafstörung“ interpretiert. Auch ein zu langer Tagschlaf, z. B. ein ausgiebiger Mittagsschlaf, sowie zu wenig körperliche Aktivität oder geistige Beschäftigung sind häufige Ursachen für Schlafstörungen bei älteren Menschen.

Diagnostik von Schlafstörungen [3]

Aufgrund der Vielfalt an möglichen Ursachen sollte eine ausführliche Anamnese immer an erster Stelle der Diagnostik stehen. Diese erste Abklärung bei Schlafstörungen sollte bei der Hausärztin bzw. beim Hausarzt erfolgen und u. a. Fragen zur Schlafqualität, Schlafdauer, Schlafumgebung und zum Schlafverhalten beinhalten. Wichtig für den Praxisalltag: Bei neu aufgetretenen Schlafstörungen sollte immer auch die laufende Medikation als mögliche Ursache bedacht werden. Im Rahmen der Anamnese ist auch aktiv nach dem Alkoholkonsum zu fragen, da der Konsum von Alkohol nicht nur in vielen Fällen zur Entwicklung einer Schlafstörung beiträgt, sondern auch häufig als Selbstmedikation gegen diese eingesetzt wird. In Ergänzung zur Anamnese sollte eine Abklärung möglicher körperlicher und psychischer Erkrankungen erfolgen. Bei komplexen und länger dauernden oder therapieresistenten Schlafstörungen können weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich sein, z. B. eine Untersuchung im Schlaflabor mittels Polysomnografie.

Behandlungsmöglichkeiten von Schlafstörungen [3]

Neben der Therapie einer möglichen Grund- bzw. Begleiterkrankung (wie z. B. ein Schlafapnoe-Syndrom, Depressionen oder ein RLS) wird in den aktuellen Leitlinien als erste Behandlungsoption bei Schlafstörungen eine kognitive Verhaltenstherapie empfohlen. Dies gestaltet sich in der Praxis jedoch oft schwierig. Unerlässlich und Mittel der ersten Wahl ist jedenfalls eine ausführliche Aufklärung und Beratung der Patientinnen und Patienten über die Vermeidung von schlafstörenden Angewohnheiten und eine optimale Schlafhygiene (siehe Kasten).

Falls eine Verhaltenstherapie nicht durchführbar ist bzw. falls die Schlafstörungen trotz Optimierung von Schlafgewohnheiten und -umgebung weiterhin anhalten, ist eine medikamentöse Therapie zu erwägen. Vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten sollte eine medikamentöse Behandlung jedoch nur äußerst zurückhaltend erfolgen. Die Therapie ist so kurz wie möglich und die Dosierungen so niedrig wie möglich zu halten, damit es nicht zu unerwünschten Nebeneffekten wie einer Gewöhnung/Abhängigkeit kommen kann.

Unbedenklich, in der Regel allerdings auch nur von begrenztem Nutzen, ist die Einnahme pflanzlicher Präparate wie Baldrian, welche häufig von Patientinnen und Patienten zur Selbstmedikation genutzt werden. Aber auch hier ist eine längere Anwendung nicht ratsam, da sich zumindest eine psychische Abhängigkeit entwickeln kann, und die Betroffenen das Gefühl haben, ohne Schlafmittel nicht mehr einschlafen zu können.

Die in der Kurzzeittherapie von Schlafstörungen häufig eingesetzten Benzodiazepine sollten für max. vier Wochen angewendet werden. Neben den Benzodiazepinen werden häufig auch Z-Substanzen (Zolpidem, Zopiclon und Eszopiclon) für diesen Zweck eingesetzt, auch diese sollten nur über kurze Zeiträume eingenommen werden. Nebenwirkungen von Benzodiazepinen und Z-Substanzen umfassen nächtliche Verwirrtheit, eine erhöhte Sturzneigung sowie negative Effekte auf die kognitive Leistungsfähigkeit und Hangover-Effekte am nächsten Tag. Weitere Probleme sind eine schnelle Toleranzentwicklung, die Rebound-Insomnie nach Absetzen der Medikamente sowie ein erhebliches Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko. Aufgrund dieser Gefahren – vor allem bei längerfristiger Einnahme – wird eine Langzeitbehandlung mit diesen Substanzen nicht empfohlen. Lediglich für Eszopiclon enthält die Fachinformation den Hinweis, dass der Behandlungszeitraum in bestimmten Fällen auf maximal 6 Monate ausgedehnt werden kann [5]. Dies sollte jedoch unbedingt individuell mit der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Als Alternativen für die kurzfristige Therapie von Schlafstörungen werden häufig sedierende Antidepressiva wie z. B. Mirtazapin im Off-Label-Use eingesetzt. Eine Langzeitbehandlung mit sedierenden Antidepressiva wird nicht empfohlen, sofern keine behandlungsbedürftige Depression vorliegt. Auch Antipsychotika wie Quetiapin werden im Off-Label-Use und in niedriger Dosierung zur Therapie von Schlafstörungen eingesetzt, vor allem im geriatrischen Kontext. Laut aktuellen Leitlinien wird der Einsatz dieser Substanzen aber ohne psychiatrische Komorbidität nicht empfohlen [5, 6]. Darüber hinaus steht seit 2022 mit Daridorexant ein neuer Wirkstoff zur Behandlung von Schlafstörungen zur Verfügung, der sich in seinem Wirkmechanismus von anderen Schlafmitteln unterscheidet. Orexin-Rezeptor-Antagonisten wie Daridorexant sind effektiv in der Behandlung von Schlafstörungen, allerdings sollte auch hier die Behandlungsdauer so kurz wie möglich sein. Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Risiken sind sowohl vor Therapiebeginn als auch im Therapieverlauf sorgfältig zu beobachten. Eine Langzeitbehandlung mit Orexin-Rezeptor-Antagonisten wird angesichts unzureichender Daten für die Effektivität aktuell nicht empfohlen, insbesondere nicht über einen Zeitraum von einem Jahr hinaus [5].

Auch Melatonin kann zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen bei Patientinnen und Patienten ab 55 Jahren eingesetzt werden, aber auch hier wird eine Langzeitbehandlung angesichts unzureichender Daten derzeit nicht empfohlen.

Risiken der Therapie bei älteren Personen [3]

Die medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen stellt insbesondere bei oft multimorbiden geriatrischen Patientinnen und Patienten eine besondere Herausforderung dar. Gerade bei dieser Personengruppe sollten zuerst alle nicht-medikamentösen Maßnahmen ausgeschöpft werden, und falls eine medikamentöse Therapie unumgänglich ist, diese so kurz wie möglich gehalten werden. Nebenwirkungen wie ein erhöhtes Sturzrisiko, Verwirrtheit, Delir und kognitive Einschränkungen sind für Patientinnen und Patienten im höheren Lebensalter besonders kritisch.

Aus diesem Grund wurden auch praktisch alle pharmakologisch wirksamen Schlafmittel in Altersbewertungssystemen zur Arzneimitteltauglichkeit (z. B. FORTA-Liste, PRISCUS-Liste 2.0) negativ bewertet [7, 8]. Nicht wenige geriatrische Patientinnen und Patienten haben eine bereits seit vielen Jahren bestehende Therapie mit diesen Arzneimitteln. Hier ist zu erwägen, ob diese Therapie – nach Möglichkeit und Compliance der Patientin oder des Patienten – ausgeschlichen und letztlich abgesetzt werden könnte („Deprescribing“).

Fazit

• Schlafstörungen sind ein weit verbreitetes Problem in der Bevölkerung.
• Der Fokus sollte auf einer Aufklärung von Patientinnen und Patienten liegen, da häufig bereits einfache Verhaltensänderungen zu einer Verbesserung beitragen und einer Chronifizierung vorbeugen können.
• Eine medikamentöse Behandlung kann nach Ausschöpfen aller nicht-medikamentösen Maßnahmen ins Auge gefasst werden. Eine indikationsgerechte Anwendung (insbesondere die Begrenzung der Behandlungsdauer und das Prinzip der niedrigst wirksamen Dosierungen) muss unbedingt beachtet werden, um Gewöhnungseffekte und die Entwicklung von Abhängigkeiten zu vermeiden.
• Bei älteren Personen ist eine medikamentöse Therapie mit vielen gängigen Mitteln (allen voran Benzodiazepinen und Z-Substanzen) wegen des erhöhten Nebenwirkungsrisikos besonders kritisch abzuwägen.
• Stattdessen können folgende Empfehlungen für ältere Menschen mit Schlafstörungen mitgegeben werden:
  • keinen langen Mittagsschlaf einlegen
  • tagsüber ins Freie gehen und auf regelmäßige Bewegung achten (Tageslicht!)
  • für ausreichende geistige Aktivität sorgen
  • später ins Bett gehen, um frühmorgendliches Aufwachen zu vermeiden