Lipidsenkende Therapien gehören zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln in Österreich. Dies liegt hauptsächlich an der (vermeintlich) hohen Prävalenz von zugrundeliegenden Erkrankungen wie Hyper- bzw. Dyslipidämien.
Senkung der Blutfettwerte – Lipidsenker in (fast) aller Munde
Vor allem in internationalen Leitlinien wie der der European Society of Cardiology (ESC) [1] ist ein Trend zu immer weiter sinkenden Normal- und Zielwerten zu beobachten. Dies und andere Qualitätsaspekte dieser Leitlinie werden von unabhängigen Expertinnen und Experten wie dem Arzneimittelbrief häufig kritisiert [2]. Es führt u. a. dazu, dass ein immer größer werdender Anteil der Bevölkerung bei leitlinienkonformer Behandlungsführung therapiepflichtig wird. Oft werden auch industriegetriebene Motive für die Leitlinienausgestaltung vermutet, die Evidenz für einige Empfehlungen ist ziemlich gering [2, 3].
Vor dieser Kulisse gerät der hohe Stellenwert der Cholesterinsenkung ein wenig in den Hintergrund, denn für viele Patientinnen und Patienten bieten Lipidsenker einen hervorragenden Schutz vor kardiovaskulären Folgeerkrankungen und sind insofern unentbehrlich.
Welche Therapieoptionen sind derzeit verfügbar?
Entsprechend der Therapieziele, die sich an verschiedenen patientenindividuellen Parametern (z. B. qualitatives und quantitatives Lipidprofil, Risikofaktoren, Lebensumstände) orientieren sollten [4], und der zugelassenen Indikationen der verfügbaren Wirkstoffe bzw. Wirkstoffklassen, lässt sich zusammen mit der betroffenen Person eine Mono- oder Kombinationstherapie aus im EKO gelisteten Wirkstoffen (siehe Tabelle 2) konzipieren. Statine stellen dabei den medikamentösen Therapiestandard dar. Das Therapiekonzept sollte immer mit Lebensstilmodifikationen (z. B. Tabakabstinenz, Ernährungsumstellung, regelmäßige Bewegung), die häufig allein schon beeindruckende Erfolge erzielen können, und der Minimierung sonstiger Risikofaktoren (z. B. Einstellung von Blutdruck und Blutzucker) beginnen. Regelmäßige Reevaluierungen der Therapie sind angeraten.
Statine [5, 1]
Die Hemmer der HMG-CoA-Reduktase blockieren einen wichtigen Schritt der endogenen Cholesterin-Synthese und können LDL-C-Werte um mehr als 50 % senken. Die verfügbaren Wirkstoffe unterscheiden sich klinisch hauptsächlich in ihrer Potenz (siehe Tabelle 1) und dem Interaktionspotenzial (z. B. sind Lova-, Simva- und Atorvastatin CYP3A4-Substrate und interagieren dadurch mit vielen anderen Arzneimitteln, z. B. Antibiotika oder PPI). Bei der Potenzermittlung der Statine gilt die so genannte Rule of 6: Eine Verdoppelung der Statindosis erzielt im Durchschnitt eine zusätzliche Senkung des LDL-C-Ausgangswerts um ca. 6 % [6]. Die wichtigste Nebenwirkung ist das dosisabhängige Risiko für Myopathie und Rhabdomyolyse, das durch Kombination mit einigen anderen Lipidsenkern (v. a. Fibrate, Ezetimib) noch gesteigert wird und häufig therapielimitierend ist. Aber auch ein Anstieg der Serum-Transaminasen ist häufig. Statine sind eine der wenigen Wirkstoffklassen, für die in Studien nachgewiesen werden konnte, dass eine LDL-Senkung auch das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse sowie die Mortalität reduziert, wodurch ihr Status als Standardtherapie in der Lipidsenkung unterstrichen wird.
| erzielbare LDL-C-Senkung | Pravastatin | Fluvastatin | Simvastatin | Atorvastatin | Rosuvastatin |
|---|---|---|---|---|---|
| 25 % bis 55 %
| 20 mg | ||||
| 40 mg | |||||
| 80 mg | 20 mg | 10 mg | |||
| 30 mg | |||||
| 40 mg | 20 mg | 5 mg | |||
| 30 mg | |||||
| 80 mg | 40 mg | 10 mg | |||
| 60 mg | 15 mg | ||||
| 80 mg | 20 mg | ||||
| 30 mg | |||||
| 40 mg |
Monatskosten der Präparate
- Monatskosten 5 bis < 6 Euro: Simvastatin 20 mg, Simvastatin 40 mg, Simvastatin 80 mg, Astorvastatin 10 mg, Astorvastatin 20 mg, Astorvastatin 40 mg, Astorvastatin 80 mg, Rosuvastatin 5 mg, Rosuvastatin 10 mg, Rosuvastatin 20 mg, Rosuvastatin 40 mg
- Monatskosten 6 bis < 7 Euro: Fluvastatin 80 mg
- Monatskosten 7 bis < 8 Euro: Simvastatin 30 mg, Rosuvastatin 15 mg, Rosuvastatin 30 mg
- Monatskosten 8 bis < 9 Euro: Pravastatin 20 mg, Pravastatin 40 mg, Atorvastatin 30 mg
- Monatskosten ≥ 9 Euro: Atorvastatin 60 mg
Tabelle 1: Potenz und Kosten von im EKO gelisteten Statinen. Die angegebenen Monatskosten beziehen sich auf das jeweils kostengünstigste im EKO gelistete Präparat. Durch teilbare Präparate sind weitere Wirkstärken erzielbar (z. B. Simvastatin 10 mg durch Teilung von Simvastatin 20 mg). Stand 10/2025 [6, 7].
Ezetimib [5, 1]
Ezetimib hemmt den Cholesterin-Transporter NPC1L1 und führt zur Resorptionshemmung von exogenem und über die Galle ausgeschiedenem Cholesterin im Dünndarm. Es ist allein relativ schwach wirksam (ca. 20 % LDL-C-Senkung, gleichzeitig schwache Senkung des Triglyceridspiegels), in Kombination mit anderen Lipidsenkern (z. B. Statinen) lässt sich das Lipidprofil weiter verfeinern. Daher wird es häufig als Zusatztherapie bei unzureichender Wirksamkeit von Monotherapien eingesetzt. Als Nebenwirkungen sind das Risiko für Myopathie/Rhabdomyolyse und ein möglicher Anstieg der Serum-Transaminasen zu nennen.
Fibrate [5, 1]
Die drei Wirkstoffe Bezafibrat, Gemfibrozil und Fenofibrat aktivieren PPARα und verstärken so den Fettsäureabbau, den Abbau von LDL-Cholesterin und hemmen die VLDL-Synthese. LDL-C-Senkungen von 20 % bei gleichzeitigem Anstieg von HDL-C-Anstieg um 10 % sind erreichbar, eine Triglyceridsenkung um bis zu 40 % ist möglich. Eine dadurch erzielbare Reduktion der kardiovaskulären Mortalität ist klinisch allerdings nicht erwiesen. Auch hier ist das Risiko für Myopathie/Rhabdomyolyse erhöht, außerdem besteht eine erhöhte Neigung zur Entwicklung von Gallensteinen und Anstiege verschiedener Leberparameter sind häufig.
Gallensäurebinder [5, 1]
Als einziger im EKO verbliebener Gallensäurebinder wirkt Colestyramin als Anionenaustauscher im Darm und bindet dort Gallensäuren aus dem enterohepatischen Kreislauf, die dann ausgeschieden werden. Durch die vermehrte endogene Synthese von Gallensäuren wird Cholesterin – der einzige Vorläufer – aus VLDL und LDL abgezweigt. Die Monotherapie ist mäßig wirksam (LDL-C-Senkung und HDL-C-Hebung), als Zusatztherapie wird es häufiger eingesetzt. Nebenwirkungen sind u. a. Hypervitaminosen fettlöslicher Vitamine und gastrointestinale Beschwerden. Auch die Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen (Resorptionshinderung durch Colestyramin) sind zu beachten.
Bempedoinsäure [5]
Der relativ neue Wirkstoff Bempedoinsäure setzt mit der Hemmung der Adenosintriphosphat-Citrat-Lyase an einer anderen Stelle in der endogenen Cholesterin-Synthese als die Statine an, entsprechend ist dieser Wirkstoff eine Alternative zu Statinen. Zulassungs- und EKO-konform ist eine Anwendung erst dann möglich, wenn Statine wegen einer Intoleranz bzw. Kontraindikation nicht in Frage kommen oder wenn mit der maximal verträglichen Statindosis nicht das Auslangen gefunden werden kann. Als Nebenwirkungen wurden Anstiege von Harnsäurewerten (Möglichkeit der Auslösung von Gichtanfällen) und Transaminasen berichtet.
Omega-3-Fettsäuren [5, 1]
Nachdem es um diese Wirkstoffklasse am österreichischen Markt einige Zeit recht ruhig war und der Einsatz zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse wegen mangelnder Evidenz rückläufig war (unter anderem gab es eine Evidenzüberprüfung zu Omega-3-Fettsäuren durch die EMA [8]), ist diese Wirkstoffklasse mit dem Wirkstoff Icosapent-Ethyl wieder im EKO vertreten. Der Wirkmechanismus ist noch nicht restlos geklärt, es wird eine Aktivierung der Lipoproteinlipase angenommen, außerdem wird eine Hemmung der hepatischen VLDL-Synthese diskutiert. Eine Wirkung kann hauptsächlich auf die Triglyceride beobachtet werden, eine Senkung der Mortalität ist nicht nachweisbar. Der Stellenwert dieser Therapieoption lässt sich aufgrund der unzureichenden Datenlage bisher noch nicht abschließend beurteilen.
PCSK9-Hemmer [5, 1]
Die beiden Wirkstoffe Evolocumab und Alirocumab sind monoklonale Antikörper, die gegen PCSK9 gerichtet sind. Dieses Enzym reguliert physiologischerweise die Anzahl an LDL-Rezeptoren, eine Hemmung führt zu einer Erhöhung der Rezeptoranzahl, was sich dann in einer Senkung des LDL-C im Blut bemerkbar macht. Die signifikante zusätzliche LDL-C-Senkung bei Kombination mit Statinen wird vor allem für schwere und therapieresistente Fälle von Hypercholesterinämie und gemischter Dyslipidämie benötigt. Als Nebenwirkungen kommen verstärkt Infektionen, Rücken- und Gelenkschmerzen sowie allergische Reaktionen und Reaktionen an der Injektionsstelle vor.
Das RNA-Therapeutikum Inclisiran wirkt über eine Translationshemmung auf die Produktion von PCSK9, wodurch sich ein vergleichbarer Wirkmechanismus wie bei den direkten PCSK9-Hemmern ergibt. Nebenwirkungen sind hauptsächlich Reaktionen an der Injektionsstelle.
| Wirkstoff | pHC1 | gDL1 | sHT1 | PP CVE1,2 | SP CVE2 | HoFH 3 | EKO |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pravastatin | √ | √ | √ | √ | G | ||
| Fluvastatin | √ | √ | √ | G | |||
| Simvastatin | √ | √ | √ | √ | √ | G | |
| Atorvastatin | √ | √ | √ | √ | G | ||
| Rosuvastatin | √ | √ | √ | √ | G11 | ||
| Ezetimib | √4 oder 5 | √4 | √4 | √1 und 4 | G | ||
| Bezafibrat | √5 | √ | G | ||||
| Gemfibrozil | √5 | √5 | √ | √5 und 6 | G | ||
| Fenofibrat | √4 oder 5 | √ | G | ||||
| Colestyramin | √4 oder 5 | G IND12 | |||||
| Bempedoinsäure | √7 oder 8 | √7 oder 8 | √9 oder 10 | Y RE213 | |||
| Alirocumab | √7 oder 8 | √7 oder 8 | √7 oder 8 | Y RE214 | |||
| Evolocumab | ? √7 oder 8 | √7 oder 8 | √7 oder 8 | √ | Y RE114 | ||
| Inclisiran | ? √7 oder 8 | ?√7 oder 8 | Y RE114 | ||||
| Icosapent-Ethyl | √4 | √4 | Y RE115 |
1 zusätzlich zu entsprechender Diät/anderen nicht-pharmakologischen Maßnahmen
2 die konkreten Voraussetzungen (z. B. Risikofaktoren) finden sich in den jeweiligen Fachinformationen
3 zusätzlich zu anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z. B. LDL-Apherese) oder falls solche nicht geeignet/verfügbar sind
4 zusätzlich zu einem Statin
5 als Monotherapie, wenn ein Statin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird
6 nur bei Männern
7 zusätzlich zu einem Statin +/- andere lipidsenkende Therapien, wenn mit der maximal verträglichen Statindosis die LDL-C-Zielwerte nicht erreicht werden
8 als Monotherapie oder mit anderen lipidsenkenden Therapien, wenn ein Statin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird
9 zusätzlich zur maximal verträglichen Statindosis +/- Ezetimib
10 als Monotherapie oder in Kombination mit Ezetimib, wenn ein Statin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird
11 das Rosuvastatin-Originalpräparat befindet sich noch in Y RE1 (40 mg) bzw. Y RE2 (10 mg und 20 mg)
12 prim. biliäre Zirrhose, KHK mit Hypercholesterinämie, Statine alleine nicht ausreichend oder kontraindiziert (siehe EKO)
13 nur zur Behandlung von pHC oder gDL bei Pat. mit hohem/sehr hohem kardiovaskulären Risiko (siehe EKO)
14 nur zur Sekundärprävention bei Pat. mit pHC und sehr hohem kardiovaskulären Risiko, zusätzlich zu professioneller Ernährungsberatung, Blutdruckkontrolle, Einstellung des HbA1c auf < 8 % und Anstreben von Tabakabstinenz; zuvor muss eine Therapie mit Atorva- oder Rosuvastatin + Ezetimib (bei Unverträglichkeit Ezetimib +/- Colesevelam) versucht worden (LDL < 70 mg/dl wurde damit nicht erreicht) oder kontraindiziert sein (siehe EKO)
15 nur zur Sekundärprävention bei Pat. mit sHT, zusätzlich zu professioneller Ernährungsberatung, Blutdruckkontrolle, Einstellung des HbA1c auf < 8 %, Anstreben von Tabakabstinenz und Ethanolreduktion (siehe EKO)
Tabelle 2: Übersicht über wichtige zugelassene Indikationen und EKO-Status von im EKO gelisteten Wirkstoffen zur Lipidsenkung. pHC: primäre Hypercholesterinämie; gDL: gemischte Dyslipidämie; sHT: schwere Hypertriglyceridämie; PP CVE: Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse; SP CVE: Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse; HoFH: homozygote Familiäre Hypercholesterinämie; EKO: Erstattungskodex; G: Grüner Bereich; IND: Indikationseinschränkung; Y: Gelber Bereich; RE1: Dunkelgelber Bereich (vorab bewilligungspflichtig); RE2: Hellgelber Bereich (dokumentationspflichtig). Stand: 10/2025 [5, 7].
Was sollte bei der Therapiekonzeption berücksichtigt werden?
Neben klinischen Gesichtspunkten sollte in der Therapieerstellung auch die ökonomische Perspektive einbezogen werden. Die Berücksichtigung des Ampelprinzips (Grün vor Gelb vor Rot) als grundlegendes Prinzip der Richtlinien über die ökonomische Verordnung von Heilmitteln und Heilbehelfen (RöV) ist dabei ein Aspekt. Darüber hinaus gibt es v. a. bei den Statinen einerseits preisliche Unterschiede zwischen den Wirkstoffen (siehe Tabelle 1), andererseits bestehen auch innerhalb der Wirkstoffe teilweise gravierende Unterschiede zwischen einzelnen Präparaten (z. B. zwischen teuren Originalen und kostengünstigen Nachfolgepräparaten). Bei den kostengünstigeren Statinen besteht mittlerweile häufig die Möglichkeit bis zu drei Monatspackungen bewilligungsfrei auf einem Kassenrezept zu verordnen (OP3), wodurch die Therapie für ein ganzes Quartal abgedeckt werden kann.
Ein weiteres Instrument zur Ökonomisierung der Therapie besteht in der Verwendung der vorhandenen Kombinationspräparate. So sind Simva-, Atorva- und Rosuvastatin in fixer Kombination mit Ezetimib erhältlich, wobei diese nur geringfügig teurer sind als die Ezetimib-Monopräparate. Bempedoinsäure ist in Kombination mit Ezetimib zum gleichen Preis wie das Bempedoinsäure-Monopräparat erhältlich. Simvastatin gibt es auch als Kombinationspräparat mit Fenofibrat in niedrigerer Dosierung als die Fenofibrat-Monopräparate. Darüber hinaus existieren auch Präparate der hochpotenten Statine Atorvastatin und Rosuvastatin mit Wirkstoffen, die aus anderen Stoffklassen stammen und andere Aspekte der Prophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse ansprechen (Amlodipin, ASS oder Ramipril). Generell ist bei der Verwendung von Kombinationspräparaten eine bessere Adhärenz als bei der Verwendung der Einzelwirkstoffe zu erwarten, was auch aus Sicht der Behandlungsqualität vorteilhaft erscheint.
Fazit
- Cholesterinsenker – allen voran die Statine – sind nach wie vor wichtige Therapeutika in der Senkung zu hoher Blutfettwerte
- nach Ausschöpfen der Statintherapie (eventuell unter Einsatz von Ezetimib, alles im Grünen Bereich des EKO gelistet) können auch Wirkstoffklassen aus dem Gelben Bereich des EKO, die deutlich teurer sind, zum Einsatz kommen (Ampelprinzip)
- auch innerhalb der Statine gibt es ökonomischen Spielraum, z. B. zwischen den Wirkstoffen, aber auch innerhalb eines Wirkstoffs
- Kombinationspräparate eröffnen weitere therapeutische Perspektiven