Bei manchen Medikamenten, die auf Rechnung der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) verschrieben werden, besteht laut Erstattungskodex eine Dokumentationspflicht. Diese überprüft die Sozialversicherung im Rahmen der „nachfolgenden Kontrolle“.
Dokumentationspflicht bei Medikamenten
ABS-NK (Nachfolgende Kontrolle)
Hier finden Sie Informationen zur Bewilligung von Medikamenten.
- Für welche Medikamente und magistrale Zubereitungen gilt eine Dokumentationspflicht?
Das legt der Erstattungskodex fest. Betroffen sind folgende Medikamente:
- grüne Box: bei Verschreibung außerhalb der angegebenen Altersbeschränkung
- bestimmte Medikamente der gelben Box (hellgelber RE2-Bereich)
Es ist nicht möglich, anstatt der Dokumentation eine Bewilligung für die betroffenen Medikamente einzuholen. Wenn jedoch eine im Erstattungskodex vorgegeben Regel nicht erfüllt ist, ist auch für RE2-Präparate eine Bewilligung des Medizinischen Dienstes notwendig.
Mehr Informationen zum Boxensystem.
- Wie läuft die „nachfolgende Kontrolle“ der Dokumentationspflicht ab?
Die nachfolgende Kontrolle erfolgt auf Grundlage von auf Zufallsbasis ausgewählten Stichproben. Die Stichprobenkontrollen betreffen pro Kalenderjahr etwa ein Zehntel der entsprechend verschreibenden Ärztinnen und Ärzte. Für die nachfolgende Kontrolle haben sich alle Krankenversicherungsträger der Sozialversicherung zusammengeschlossen. Es werden also Verschreibungen auf Rechnung aller Träger kontrolliert, was den administrativen Aufwand reduziert.
Häufigere Kontrollen in bestimmten Fällen
Jene Ärztinnen und Ärzte, welche die Durchschnittswerte der Verschreibungen hinsichtlich Anzahl und Kosten um mindestens 10 % überschreiten bzw. in den letzten sechs Monaten verwarnt wurden, müssen mit häufigeren Kontrollen rechnen. Die Sozialversicherung macht sich dabei auch ein Gesamtbild aller Heilmittelverordnungen und deren Kosten.
Mehr zur Dokumentationspflicht finden Sie weiter unten auf dieser Seite.
- Welche Konsequenzen kann eine nachfolgende Kontrolle haben?
Wir gehen bei der Kontrolle mit Augenmaß vor. Bei nicht ordnungsgemäßer bzw. unvollständiger Verschreibung und Dokumentation sprechen wir zunächst eine Verwarnung aus, im Mittelpunkt steht jedoch das Gespräch. Im Wiederholungsfall müssen Ärztinnen und Ärzte die Kosten für die betroffenen Medikamente ersetzen. Es gelten die entsprechenden Bestimmungen der Heilmittel-Bewilligungs- und Kontroll-Verordnung.
- Warum wird kontrolliert?
Die Sozialversicherung, zu der die ÖGK zählt, muss die Krankenversicherungsbeiträge der Solidargemeinschaft effizient und verantwortungsbewusst einsetzen. Ärztinnen und Ärzte, die Medikamente auf Rechnung der ÖGK bzw. anderer Sozialversicherungsträger verschreiben, verpflichten sich daher, die Richtlinien der ökonomischen Verschreibweise einzuhalten. Dadurch stiften die begrenzten Ressourcen den größtmöglichen Nutzen. Zudem erfüllt die ÖGK durch die nachfolgende Kontrolle einen gesetzlichen Auftrag, der in § 5 der Heilmittel-Bewilligungs- und Kontroll-Verordnung festgelegt ist.
Mehr Informationen zu den Richtlinien
- Dokumentationspflicht bei der Verschreibung von Medikamenten
- Was umfasst die Dokumentationspflicht?
Pro Arzneimittel bzw. magistraler Zubereitung ist in der Patientendokumentation Folgendes festzuhalten:
- Patientendaten (Name, Sozialversicherungsnummer)
- Angaben zum Medikament: Name, Packungsgröße, Wirkstoffstärke, Darreichungsform, Anzahl der Packungen, Dosierung, Verordnungsdatum
- Diagnose (Volltext oder Codierung)
- Verweis auf relevante Anamnese- bzw. Vorbehandlungsdaten und Befunde
- Begründung: Warum wurde das betroffene Medikament verschrieben, obwohl es gleichwertige Alternativen in grünen Bereich des Erstattungskodex gibt?
Die Dokumentation muss die Regeln des Erstattungskodex widerspiegeln und nachvollziehbar machen.
Mehr Informationen zum Erstattungskodex
- Für wen gilt die Dokumentationspflicht?
Die Dokumentationspflicht gilt für Ärztinnen und Ärzte mit Rezepturrecht, die Rezepte auf Rechnung der Sozialversicherung verschreiben (Vertragsärzte, Vertragsgruppenpraxen, Wahlärzte, Spitalsärzte, Ärzte in Gesundheitszentren der ÖGK).
- In welcher Form müssen Ärztinnen und Ärzte die Dokumentation zur Verfügung stellen?
Es gibt für die Dokumentation keine Vorlagen. Ärztinnen und Ärzte nutzen dafür meist ihre Software bzw. Patientenkartei. Für die „nachfolgende Kontrolle“ erhalten Sie von der Sozialversicherung per Post maximal zehn Fragebögen („Doku-Blätter“), die Sie fristgerecht zurückschicken sollen. Ein Dokublatt gilt für jeweils ein Präparat.
- Sonderfälle in der Dokumentationpflicht
- Ärztliche Vertretung: Der Hinweis auf die Vertretung reicht in der Dokumentation aus.
- Erstverordnung nach stationärem Spitalsaufenthalt: Bei der Erstverschreibung von Arzneimittel, die üblicherweise zu dokumentieren sind und der nachfolgenden Kontrolle unterliegen, ist der Hinweis „Erstverordnung laut Krankenhaus“ als Dokumentation für eine einmalige Verordnung ausreichend.
Links
Erstattungskodex: Info Dachverband
Informationen zum Erstattungskodex vom Dachverband der österreichischen Sozialversicherungsträger
Verfahrensordnung zur Herausgabe des Erstattungskodex
Änderungen im Erstattungskodex beim RIS