Erforderliche Unterlagen
- die auf den Namen des Antragstellers lautende Honorarnote sowie das vollständig ausgefüllte Antragsformular
- eine auf der Rechnung vermerkte Zahlungsbestätigung des Rechnungslegers womit belegt ist, dass die Honorarnote von Ihnen beglichen wurde z. B.
- „bar bezahlt“ Vermerk inkl. Stempel vom Leistungserbringer auf der Rechnung
- einen Zahlschein mit dem Zahlungsvermerk der Bank
- ein Bankauszug, auf dem der Zahlungsausgang ersichtlich ist
- „bar bezahlt“ Vermerk inkl. Stempel vom Leistungserbringer auf der Rechnung
- sonstige zum Nachweis des Anspruchs erforderliche Unterlagen (z. B. Nachweis des Bezuges der Familienbeihilfe)
Alle erforderlichen Unterlagen können auch in Form von „.PDF“ per E‐Mail eingereicht werden: E-Mail
Telefonische Auskünfte erhalten Sie bei der Servicestelle der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK)
05 0766-125135 Fleischer Elke
05 0766-125139 Neuhauser Sabine
Die eingereichten Rechnungen können max. 24 Monate nach Ausstellungsdatum für die Bezuschussung berücksichtigt werden. (Gilt für Rechnungen ab 1.1.2020)
Wichtige Hinweise zur Gewährung des Zuschusses
Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht habe. Sollte ich nachträglich erkennen, dass der vorstehende Antrag unrichtig oder unvollständig ist, so werde ich die Stiftung unverzüglich in Kenntnis setzen. Mir ist bekannt, dass aufgrund unrichtiger oder unvollständiger Angaben gewährte Unterstützungen von der Stiftung zurückgefordert werden können.
Des Weiteren ist mir bewusst, dass das Einbringen eines betrügerischen Antrages rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen wird. Dies gilt beispielsweise für den Fall, dass für die beantragte Leistung ein Kostenersatz der ÖGK oder aus der Krankenversicherungspolizze eines anderen Versicherers nicht oder falsch angegeben wurde.
Information zur Datenverarbeitung und -verwendung
Die im Zuge der Einbringung dieses Leistungsansuchens von Ihnen umseits angegebenen Daten zu Ihrer Person oder einem Ihrer Angehörigen werden von der ÖGK im Auftrag der Privatstiftung Theresienthal elektronisch verarbeitet und zum Zweck seiner Bearbeitung und der Prüfung seiner Berechtigung („Leistungsabwicklung“) verwendet. Die ÖGK wird im Rahmen der Leistungsabwicklung als Dienstleister der Privatstiftung Theresienthal tätig, weshalb ihr die Daten und jene zu Ihren Angehörigen, die Sie angegeben haben, zu diesem Zweck überlassen werden müssen.
Leistungsansuchen für volljährige Angehörige sind auch von diesen zu unterfertigen.
Des Weiteren haben Sie etwaige Änderungen der oben genannten Daten der Privatstiftung umgehend bekanntzugeben.
Die Datenschutzerklärung finden Sie hier: Datenschutzerklärung (PDF, 45 KB)